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여성 최음제구매처 이렇다. 뒤를 남자인 자유기고가에요?지혜가 동안 할지를 실패FDS·DMS 시스템으로 보험사기 인지부터 적발로 연계올해 보험사기 404건 적발, 손보사 중 최다디지털 데이터 수집하는 SMA 시스템도 구축“2022년 보험사기 유형별 특화 모델로 실시간 인지”보험사기꾼 한모씨는 ‘ㅇ△ㅁ애드’라는 기업을 설립 후 브로커들을 조직적으로 모집했다. 한모씨는 자신의 아래로 본부장과 팀장, 브로커 등으로 구성해 환자를 유치하는 경우 일정한 수수료를 차등 배분하는 등 다단계 조직의 형태를 구축했다. 이들은 강남 일대 한의원, 성형외과, 산부인과, 안과 등 여러 병원과 결탁한 뒤 환자를 알선했다. 지속적인 허위 진료를 통해 실손보험금을 빼돌리던 일당은 결국 지난 8월 KB손해보험에 덜미를 잡혔다.KB손해보험의 적발 사례는 보험업계 최초로 병원과 브로커 조직이 유착된 조직형 다단계 보험사기다. 최근 이처럼 실손보험 제도를 악용하려는 일부 병원을 중심으로 한 보험사기가 증가하는 추세다.KB손해보험은 다양한 보험사기에 대응하기 위해 40여명으로 구성된 고객·상품·채널(CPC) 부문 직속의 보험사기조사부(SIU)를 운영하고 있다. 이 중 30명 가까이가 경찰, 검찰 수사관 출신이다. 조사원 개개인의 역량을 최대한 끌어내기 위해선 이를 뒷받침할 수 있는 시스템이 중요하다.KB손해보험 SIU부 직원들./이경탁 기자KB손해보험은 ‘K-FDS(이상거래탐지) 통합시스템’과 ‘빅데이터 분석시스템(K-DMS)’을 구축해 운영 중이다. 보험사기 인지부터 종결단계까지 보험사기 혐의를 분석한다. 분석 작업은 ▲피보험자와 의료 데이터의 정보를 수집하고 가공하는 단계 ▲가공된 정보를 머신러닝으로 분석하는 탐지 단계 ▲이상거래로 탐지된 건에 대응하는 조사 단계로 진행된다.이승태 KB손해보험 보험사기조사기획팀장은 “FDS, DMS 시스템이 개발되기 전까지는 사고 건수가 너무 많아 사기를 놓치는 경우가 있었다”며 “현재는 직원들의 조사 업무시간이 획기적으로 줄어 위험 단계가 높다고 판단되는 사고에 집중, 보험사기를 입증할 수 있게 됐다”라고 설명했다.KB손해보험은 이를 기반으로 올해에만 404건의 보험사기를 적발했다. 국내 손보사 중 최대 실적이다.K-FDS 시스템 개요./KB손해보험 제공다단계 조직, 보약을 치료제로 둔갑시켜 무차별 처방KB손해보험은 올해 보험사기 탐지 시스템으로 그동안 찾기 어려운 조직적 보험사기 사건을 적발했다. 사건의 시작은 SIU 직원들이 시스템을 모니터링 중 서울 강남에 있는 **한의원에서 이상한 혐의점을 발견한 것이다.이 한의원의 보험금 청구가 2019년 1억1000만원에서 지난해 2억2000만원으로 급격하게 증가했고, 대부분의 청구권자가 ‘일반상해 의료비’ 담보 가입자들인 것을 수상하다고 탐지 시스템은 판단했다. 일반상해란 급격하고도 우연한 사고로 신체에 상해를 입은 경우다.이 팀장은 “해당 병원에서 치료한 피보험자들의 보험금 청구패턴 데이터 분석 결과 피보험자 1인당 1회 청구된 평균 보험금은 약 90만원으로 고액에 속했다”며 “청구 빈도 또한 1회성이 아닌 3~4회 이상의 지속적인 청구가 주를 이뤘다”고 설명했다.또 서울에 있는 한의원임에도 집중 분석 대상자들 대부분 경북·충남·전북 등 지방에 거주하고 있었으며, 비슷한 시기에 이들의 친인척 또한 동일하게 내원 후 보험금을 청구하는 등의 특이 사항을 포착했다.KB손해보험 제공KB손해보험은 데이터로 분석한 이 같은 혐의점을 바탕으로 보험사기 조사를 시작했다. 현장 조사결과, 피보험자들이 제출한 청구서류 분석 중 의무 기록지 첩약 처방은 ‘용뇌안신환’, ‘어혈청혈환’ 등 통증 진정과 혈류 개선을 위한 내용이 명시됐다. 그러나 실제 개별 피보험자 면담 및 조사결과 보신목적의 ‘공진단’으로 확인됐다.이어 지방에 거주하는 피보험자들은 해당 병원에 초회만 내원 후 공진단을 처방받았으며, 이후부터는 내원 및 진료행위 없이 모두 택배로 받았다는 진술을 확보했다. 이들이 처방받은 공진단 등의 가격만 16억원이다. 초진 시 발행된 진료비 영수증에는 해당 병원장의 직인이 있으나, 이후 직인 없이 팩스로 보험금 접수되는 등 허위 통원 행위에 대한 혐의점도 추가 확보했다.KB손해보험은 특히 팩스 발신번호가 특정되는 점을 포착해 브로커 조직이 연루됐을 수 있다는 가능성을 열어두고 수사기관과 공조해 조사를 확대했다.KB손해보험 SIU부 사무실 전경./KB손해보험 제공이 팀장은 “추가 데이터 분석을 통해 해당 병원을 내원한 피보험자들 중 다수가 **안과, 강남**산부인과 등의 특정 의료기관을 비슷한 시기에 내원해 보험금을 청구하는 등의 이상 징후를 포착 후 경찰과 협력해 브로커 조직에 대한 조사를 진행했다”라고 말했다.KB손해보험은 결국 브로커 조직 일당을 붙잡아 대표인 한모씨를 보험사기방지 특별법 위반, 의료법 위반 혐의로 수사 당국에 넘겼다. 한모씨는 보험보상업무 방해 혐의를 인정하고 4억원의 형사합의를 했다. 현재 한모씨의 하부 조직에 대한 수사도 계속 진행 중이다. 내년에는 ‘운전자 바꿔치기’도 잡는다KB손해보험은 앞으로 보험사기 수법이 계속 진화하면서 새로운 시스템 개발이 필요하다고 인식하고 있다. 특히 디지털 플랫폼에서 전혀 인적 관계가 없는 사람들을 공모해 보험사기 행위에 가담시키는 비중이 증가하고 있다.이 팀장은 “기존 탐지 시스템은 과거 보험사기 혐의자 중심의 데이터와 보험금 청구 누적정보 분석에만 의존해 SNS(소셜네트워크서비스) 등 디지털 환경에서 사전 모의 행위를 포착하는 것에 한계가 있었다”라고 말했다.이에 KB손해보험은 지난해 하반기 외부 데이터 분석 플랫폼인 ‘SMA(Social Media Analytics) 시스템’을 개발했다. 이 시스템은 포털 뉴스, 블로그, 페이스북, 인스타그램, 트위터에서 발생하는 디지털 데이터와 외부 의료 데이터를 융합한 보험사기 탐지 프로세스다.SIU 시스템 업그레이드 로드맵./KB손해보험 제공예를 들어 고의 접촉 사고를 의미하는 ‘ㄷㅋ(뒤쿵)’ 보험사기 모집공고 등의 데이터를 AI 기반 시스템에 반영, 사기 정황을 미리 파악한다. 이 팀장은 “실손보험 제도를 악용하려는 일부 병원과 보험사기 가담자들에 대한 보험사기 이상 징후 파악이 쉬워져 더 효과적인 탐지 체계를 구축하게 됐다”라고 설명했다.KB손해보험은 이와 함께 오는 2022년을 목표로 ‘AI(인공지능) 분석모델’ 등을 재구성한 K-FDS 차세대 시스템 구축 프로젝트를 진행 중이다. 보험사기 분석 대상을 확대하고 분석 방법을 더 고도화한다는 목표다.이 팀장은 “오는 2022년까지 시스템 고도화를 통해 운전자 바꿔치기, 자동차 연성 사기, 실손보험 사기 등 유형별 특화 모델을 만들고 사후 탐지에서 실시간 인지로 더 많은 보험사기를 잡겠다”라고 밝혔다.